Formulir Klaim

FORMULIR PENGAJUAN KLAIM

Nama Peserta
Perusahaan
No. Kartu Peserta
No. Telepon / Hp
No. Rekening
Pengajuan Klaim
 
Alasan Pengajuan Klaim

Persyaratan / Kelengkapan Berkas Pengajuan Klaim

Reimbursement
- Fotocopy Kartu Peserta
- kode form pelayanan diluar provider diisi lengkap dan ditandatangani oleh Dokter yang memeriksa / merawat.
- Kwitansi pembayaran asli bermaterai disertai rincian tagihan.
- Fotocopy hasil pemeriksaan penunjang (Laboratorium, Radiologi dan lainnya).
- Fotocopy Kartu Peserta
- Resum medis (rawat inap).
- Laporan operasi (bila dilakukan)
Khusus klaim pelayanan khusus, persalina, dan sejenisnya.
- Fotocopy / asli resep kacamata dari Dokter spesialis mata.
- Fotocopy akte kelahiran / surat keterangan lahir.
- Fotocopy resep alat bantu kesehatan lainnya.
Lain - lain
Belum ada formulir